Cistite recorrente em grávidas

A infecção do trato urinário, como a cistite são as infecções bacterianas mais comuns durante a gestação. É explicada, sobretudo, pelas alterações fisiológicas dessa fase, tais como, efeito hormonal, dilatação ureteral, diminuição da peristalse, refluxo vesicoureteral e compressão extrínseca do útero na bexiga. Cerca de 4% a 10% das gestantes têm bacteriúria assintomática e, destas, cerca de 20% a 60% terminam por desenvolver infecção do trato urinário posteriormente.

Além disso, 1% a 4% das gestantes desenvolvem infecção do trato urinário aguda pela primeira vez durante a gravidez.

Na gestante, devido à frequência de 20% de ITUr após a pielonefrite, recomenda-se o uso diário, noturno, de antibioticoprofilaxia com nitrofurantoina na dose de 100 mg/dia, até o parto. Este esquema terapêutico reduz em 95% a recorrência e deve ser acompanhado com uroculturas mensais.

Embora pouco frequente, cuidado deve ser tomado no uso da nitrofurantoina nas últimas semanas de gestação, em mulheres com deficiência da G6PD, pelo risco de anemia hemolítica.

Estudos demonstram que o uso de ácido ascórbico (vitamina C) na gestação, na dose de 100 mg, diminui a frequência de infecção do trato urinário recorrente em cerca de 25%. No Brasil, existem compostos polivitamínicos com essa dosagem.

Com relação ao Cranberry, ainda não existem estudos de segurança ou danos para a mãe ou o feto. Estudos demonstram que esse fitoterápico não tem efeito adverso na gestação, podendo ser utilizado na forma de comprimido ou suco nas mesmas doses das não gestantes.

Por que algumas mulheres têm cistite recorrente?

Seu corpo tem defesas para evitar que os germes (bactérias) causem cistite. O muco em torno da vagina e abertura da uretra é ligeiramente ácido, o que impede que as bactérias se multipliquem. Embora as bactérias possam prosperar na urina, você esvazia a bexiga regularmente quando urina. Além disso, as células que revestem a uretra e a bexiga têm alguma resistência contra as bactérias.
Na maioria dos casos, não há nenhuma razão aparente para que cistite retorne (repite). Normalmente não existem problemas com a bexiga ou com a defesa do sistema imunológico que possam ser identificados. É possível que haja uma ligeira alteração na capacidade do organismo para resistir a bactérias, que ao ficarem na bexiga causem infecção. Uma ligeira variação na defesa do organismo pode pender a balança a favor de bactérias, causando a infecção. (De um modo semelhante, algumas pessoas parecem mais propensas a resfriados, dores de garganta, etc.).

Ocorrência de cistite recorrente

Para algumas mulheres, uma das seguintes situações pode contribuir para a ocorrência de uma cistite recorrente:
- Problemas de bexiga ou rins podem levar a infecções mais facilmente;
- Por exemplo, pedras nos rins, ou condições que motive que a urina não drene corretamente. O seu médico pode implementar alguns testes, no caso de se suspeitar desta situação;
- Ter relações sexuais aumenta a chance de cistite em algumas mulheres;
- Hormonas. A vagina, bexiga e uretra respondem químicamente ao chamado estrogénio. Quando os níveis de estrogênio no corpo ficam reduzidos, os tecidos desses órgãos tornam-se mais finos, mais fracos e secos. Estas mudanças podem aumentar o risco de cistite recorrente no caso de você já tiver atravessado a mudança (menopausa). Cistite também é mais comum durante a gravidez por causa de mudanças no trato urinário.

Cistite Recorrente

Cistite significa inflamação da bexiga. A cistite geralmente é causada por uma infecção urinária. Algumas mulheres têm episódios recorrentes de cistite, sendo que a cistite recorrente é definida como a ocorrência de duas infecções comprovadas no prazo de seis meses, ou três infecções num ano. Em muitos casos, não há nenhuma causa aparente. As opções de tratamento a considerar incluem o tratamento de cada episódio de modo rápido com um curso curto de antibióticos; uma dose regular de antibióticos tomados a longo prazo e tomar uma única dose de antibiótico depois de práticas sexuais (se a relação sexual parecer desencadear episódios de cistite).

O que é cistite?

Cistite significa inflamação da bexiga. É geralmente causada por uma infecção urinária. Os sintomas típicos são dor ao urinar e urinar com frequência. Você também pode ter dor na barriga inferior (abdómen), sangue na urina e alta temperatura (febre). A sua urina pode também tornar-se turva ou com mau cheiro.
Cerca de metade de todas as mulheres têm pelo menos um episódio de cistite. Para muitas mulheres a cistite ocorre apenas uma ou duas vezes ao longo de sua vida. No entanto, cistite recorrente ocorre em algumas mulheres. Esta condição ocorre mais comumente em mulheres com cerca de 20 anos de idade e em mulheres com idade acima de 55 anos.

O que é Cistite Recorrente

A cistite de repetição é causada por persistência bacteriana ou por reinfecção por outro microorganismo. Assim, torna-se indispensável a urocultura sistemática para distinguir estas duas situações, pois o seu tratamento é distinto.
Em caso de persistência bacteriana é necessário excluir a presença de «focos» no trato urinário, tais como, cálculos, refluxo vesico-ureteral, pielonefrite crônica, malformações congênitas, obstrução, etc. A remoção destes «focos» é geralmente curativa.
Quando a reinfecção urinária é a causa da cistite de repetição, a doente deve ser avaliada quanto à existência de factores de risco tais como: pobre ingestão hídrica com diminuição da frequência das micções, uso de diafragmas e/ou de espermicidas, excesso de cuidados de higiene com o uso de produtos que diminuem a flora comensal e a obstipação. Em algumas mulheres é possível estabelecer relação entre a actividade sexual e a infecção. O hábito de urinar após o coito pode por si só diminuir as recorrências.
Quando, apesar da correção destes factores de risco permanecem as infecções de repetição, deve-se utilizar a terapêutica farmacológica.
Antibioprofilaxia contínua em baixas doses diminuiu as recorrências 95% mais eficazmente que o placebo. Em geral é utilizado o TMP-SMX ou a nitrofurantoína em toma única diária, ou então após o coito nas mulheres em que as infecções surgem relacionadas com a actividade sexual.
Nas mulheres pós-menopausa está indicada a reposição intravaginal de estrogêneos.
Pode ser tentada a estimulação do sistema imunitário (vacinação), recorrendo à administração oral de estratos de bactérias (ex.: Urovaxon®).

Prevenção da cistite recorrente

A antibioticoprofilaxia é o método mais efetivo na prevenção das infecções do trato urinário inferior recorrentes. Consiste na administração de antibióticos em doses baixas, podendo ser feita de forma contínua ou pós-coito Na antibioticoterapia contínua, as opções mais comuns, com menores efeitos colaterais e pouco onerosas, incluem a nitrofurantoína, na dose de 100 mg/dia, seguida do cotrimoxazol (associação sulfametoxazol+trimetroprima) e de quinolonas.

A duração da profilaxia deve ser de, no mínimo, seis meses e uma urocultura deve ser solicitada ao término da terapêutica.

O sulfametoxazol+trimetroprima (SMTTRP), na dose de 400 mg + 80 mg/dia reduz efetivamente o risco de infecção do trato urinário em cinco anos. Entretanto, devido ao aumento da resistência bacteriana em até 70% na América Latina, esse fármaco deve ser reservado somente em pacientes reconhecidamente nãoalérgicas, e com a prevalência local da resistência em urina isolada menor que 15% a 20%.

A profilaxia pós-coito reduz a frequência de infecções do trato urinário inferior recorrentes por meio de dose única de antimicrobiano antes ou depois do coito.

Os antimicrobianos de escolha devem ser os mesmos da antibioticoprofilaxia contínua e indicados, sobretudo, nas pacientes em que a ocorrência da infecção do trato urinário está relacionada ao coito. Estudos mostram que este esquema é tão efetivo quanto o esquema contínuo, mas em doses menores9,10(B). Pode-se utilizar cotrimoxazol (400 mg + 80 mg), norfloxacino (200-400 mg), nitrofurantoína (50-100 mg) ou ciprofloxacino (125 mg). Contudo, deve-se preservar o uso de ciprofloxacino nessa indicação, considerando sua importância no tratamento de infecções sistêmicas graves, inclusive por Pseudomonas aeruginosa.

Tratamento da cistite recorrente

A antibioticoterapia deve ser realizada da mesma forma e com os mesmos antimicrobianos empregados no tratamento das infecções isoladas. Nos casos de difícil controle, a quimioprofilaxia de baixa dosagem por 3 a 6 meses é uma das condutas mais aceitas. Doses subterapêuticas de antibióticos podem alterar a habilidade das bactérias em aderirem às células do hospedeiro, impedindo a formação de fímbrias, ou então, quando estas são sintetizadas, se apresentarem de forma aberrante. Esta forma de tratamento diminui as recorrências em 95% dos casos, quando comparadas com placebo. A profilaxia pós-coito está indicada naqueles casos em que os episódios de cistite estão relacionados à atividade sexual. Esta estratégia prevê o uso de dose única de antibiótico pós-coito, sendo recomendado, também, o esvaziamento vesical nessa ocasião. A automedicação orientada é indicada em pacientes orientadas que não aceitem o tratamento prolongado, desde que o trato urinário seja completamente normal. Nesses casos o tratamento por três dias ou com dose única deve ser iniciado a partir do início dos sintomas. A reposição hormonal em mulheres pós-menopausa, com evidências de alterações causadas pelo hipoestrogenismo, está indicada como medida adjuvante, utilizando-se creme vaginal à base de estriol ou promestriene, desde que não haja contra-indicação ginecológica.